לפניכם המייל אותו שלחתי בחודש אוקטובר 2020 לראשי החוגים לפיזיותרפיה באוניברסיטאות השונות. המייל נשלח גם לעמותה לקידום מקצוע הפיזיותרפיה. במייל זה, התרעתי על פער ענק שהבחנתי בין שיטות הטיפול של קהילת המומחים הבינלאומית, לעומת שיטות הטיפול השגויות שהיו נהוגות בישראל שנים רבות. בתחילת הדרך, המייל זכה להתעלמות מרוב הגורמים ואף התנגדות מכמה גורמים מקצועיים שהובילו את התחום בארץ. אך ככל שעבר הזמן, ההתנגדויות הצמצמו, וההבנה כי יש צדק רב בתלונותיי חלחלו אל גורמי המקצוע שהובילו שינוי נרחב בתחום
שלום,
שמי אילן ואני אחד המנהלים של הקבוצה הארצית לסובלים משיתוקי פנים ופציאליס. אני פונה אליכם כנציג של מאות מטופלים אשר סובלים באופן יומיומי מסיבוכים כרוניים של המחלה.
לצערי, נראה שהטיפול הפיזיותרפי הניתן בארץ, לוקה בחסר בהבנת המחלה ודרכי הטיפול הנכונים בה. כמעט מדי שבוע אני פוגש חולה אשר טופל באופן שגוי ולא מיטבי ע"י פיזיותרפיסט, לעיתים עד כדי גרימת נזק למטופל.
הידע לגבי שיטות הטיפול הנכונות אשר בעזרתן יש לטפל בפציאליס על סוגיו השונים קיים בספרות (למשל פה ובקבצים המצורפים למייל זה) ומונגש גם באתרים רשמיים של הקהילה אשר מובילה את התחום הזה.
כיום כבר יש הסכמה בקרב קהילת המומחים העולמית לגבי אופן הטיפול הפיזיותרפיסטי המומלץ (best practice), לעומת זה שאינו מומלץ.
משום מה, הידע הזה עדיין לא מיושם כדרך קבע ע"י פיזיותרפיסטים בישראל וטיפולים שגויים ממשיכים להיות דבר אשר בשגרה.
הנה דוגמאות לפערים בין הטיפול המקובל בישראל לעומת הטיפול ה- best practice העולמי:
1) באופן כללי, ובלי כוונה או רצון להעליב אף אחד, פיזיותרפיסטים בארץ נוהגים לפעמים להשתמש במכשירי גירוי חשמלי לשרירי הפנים, דבר שהוא כיום כבר בניגוד ל best practice שכן הוא מעודד תופעה לוואי חמורה בשם סינקיניזס. באופן אישי אציין שסינקיניזס זה סיוט מתמשך אשר פוגע משמעותית באיכות החיים שלי.
2) באופן כללי, ובלי כוונה או רצון להעליב אף אחד, הפיזיותרפיסטים בארץ בדרך כלל אינם מתאימים טיפול שונה לגבי כל אחד משלבי ההחלמה השונים: שיתוק פלסידי, פרסיס, וסינקיניזס. לעומת זאת, ה- best practice העדכני הוא לא לתת שום טיפול פיזיותרפי בשלב הפלסידי, למעט הדרכה על טייפינג בבית, וכן לתת טיפול פיוזיותרפי ייעודי לשני שלבים האחרים שבו השיתוק מתחיל להשתפר.
עצם העובדה שכיום לא מתנהלים בארץ לפי ה best practice אשר מגדיר באופן מאד ברור מהו הטיפול שיש לתת (וגם ממה להימנע) בכל אחד משלושת השלבים היא תקלה אשר דורשת תיקון. הייתי מאד רוצה לפעול לשנות את זה. מגיעים אליי הרבה אנשים אשר מאד מאוכזבים וכועסים על הטיפול השגוי שהם קיבלו ע"י פיזיותרפיסטים.
3) סביר להניח שרוב הפיזיותרפיסטים בארץ דווקא כן יודעים שעבור 85% מהסובלים מפציאליס על רקע ויראלי, תהיה החלמה ספונטנית מלאה תוך 3 חודשים (בהינתן מתן הטיפול התרופתי), וללא שום טיפול פיזיותרפי. אף על פי כן, נראה שהם מניחים באופן שגוי כי הטיפול אותו העניקו היה יעיל בהחלמה של המטופלים שלהם. באופן זה, הם ממשיכים להנציח שוב ושוב את הטיפול המנוגד ל-best practice, אשר בכל מקרה לא גורם נזק ל-85% (קבוצת המחלימים מהר ללא טיפול), אבל דווקא כן עלול לגרום נזק לאלה שיש להם החלמה מעוכבת, כלומר לאוכלוסיית ה-15%.
באופן פרדוקסלי, דווקא החולים שהכי צריכים טיפול שיעזור להם, מקבלים בסופו של דבר טיפול שגוי שעלול לפגוע בהם. החולים שבכל מקרה מחלימים מהר, מקבלים טיפול אשר לא משפיע עליהם, אבל אותו טיפול, באופן מעוות, גורם לפיזיותרפיסט להתבלבל בין קורלציה לבין סיבתיות.
ברור לי שרוב המטופלים כלל לא יסבלו מסינקיניזס שכן רק כ-15% מהחולים מפציאליס על רקע ויראלי, עוברים דרך המסלול החלמה איטי (וחלקי) של: שיתוק פלסידי ואז פרסיס ואז סינקיניזס. ולכן בדרך כלל עבור הפיזיותרפיסט הישראלי הטיפוסי, מדובר על תופעה שולית שהוא בקושי נתקל בה לאורך הקריירה שלו. אבל לצערי אני נתקל בתופעה הזו יום יום כאשר אותם אנשים מגיעים לקבוצות התמיכה אותן אני מנהל. עבורי אותם 15% הם עולם ומלואו, כי הסבל היומיומי של כל אדם כזה הוא עצום. מדובר פה על מצב כרוני לכל החיים אשר דורש התמודדות קשה. היטיבה לתאר זאת הסופרת תמר קפלנסקי בפוסט החשוב הבא.
4) למרות שאני די בטוח שתוכנית הלימודים בחוגי הפיזיותרפיה בארץ כן כוללת שיעור תיאורטי על דרגות שונות של פגיעה העצב (נוירופרקסיה, אקסונוטומזיס, נוירוטומזיס), מסתמן שהפיזיותרפיסט הטיפוסי בארץ (מבלי רצון וכוונה להעליב אף אחד) אינו מיישם את אותו חומר תיאורטי בבואו לטפל בחולה פציאליס.
הטיבה לתאר זאת אחת הפיזיותרפיסטיות איתה ניהלתי שיחה לפני כמה ימים כאשר אמרה לי:
"בפציאליס חשוב מאד לשחרר ולמתוח את כל המערך שעוטף את המסלול של העצב"
נאלצתי לתקן אותה ולהסביר לה שעבור אותם 15% אשר יש להם החלמה מעוכבת, אין יותר עצב (כי צריך שקודם הוא יצמח מחדש). כעת כבר מדובר על קטיעה של האקסון. ללא אקסון, אין יותר חיבור בין המוח לשרירי הפנים. העצב מת והתפרק וכעת הוא נדרש לצמוח מחדש בקצב של 1 מ"מ ליום עד אשר ענפיו השונים יצליחו להתחבר מחדש לשרירי הפנים השונים (ראו פה). תהליך זה לוקח בערך 3 חודשים. בשפה המקצועית זה נקרא אקסונוטומזיס (או פגיעה מדרגה 2) אשר גורם ל Wallerian degeneration.
לא בכדי הפיזיותרפיסטים אשר כן נחשבים מומחים בתחום הזה לא מתחלים לטפל לפני שחלפו 10-12 שבועות מאז תחילת השיתוק (ראה פה למשל) ויש כיום הנחיות ברורות (best practice) כיצד למקסם את ההחלמה מפציעה קשה זו. לגבי אותם 85% המחלימים מהר, בסך הכל נגרמה פגיעה עצבית מסוג נוירופרקסיה (conduction block) אשר בכל מקרה מחלימה לבד גם ללא טיפול פיזיותרפי.
מידע מסודר ומגובה מחקרים של ה-best practice העדכני
אני מצרף למייל זה 3 קבצים בהם יש ספרות מקצועית לגבי ה- best practice הנוכחי.
את הקבצים קיבלתי ישירות מהאיגוד הבריטי פיזיותרפיה של הפנים לאחר שפניתי גם אליהם והסברתי להם את הבעיה שיש לנו פה בארץ. אפשר לפנות אליהם ישירות ולהתייעץ איתם לגבי כל שאלה מקצועית בנושא הזה, או לחילופין להיכנס לאתר המעולה הבא.
חשוב לציין שלא מדובר על best practice "בריטי". מדובר על ה -best practice הנהוג גם בארה"ב ובמדינות נוספות. למשל, אתם מוזמנים לפנות אל Susan Rankin או Jacike Diels, שתיהן בעלות ניסיון רב בתחום הזה. ומעבירות קורסי הכשרה לפיזיותרפיסטים שרוצים להתמקצע בנישה הייחודית הזאת (אולי אפילו אפשר דרך Zoom).
אני חושב שיש פה פוטנציאל אמיתי לחולל שינוי גדול באופן שבו פיזיותרפיסטים ישראלים יטפלו באנשים הסובלים מפציאליס וסיבוכיו, והייתי מאד רוצה לנסות לקדם את השינוי הזה.
נדרש שמישהו מתוך הקהילה שלכם "ירים את הכפפה" ויוביל שינוי כזה בכך שהוא יתמקצע בתחום הזה וידאג גם לעדכן את שאר קהילת הפיוזתרפיסטים בארץ ב- best practice העדכני כיום. אודה לכם אם תוכלו לעזור לי בהצלחת משימה חשובה זו, כדי שחולים עתידיים יקבלו טיפול טוב יותר ופחות יסבלו. אם הנושא נראה לכם חשוב, אשמח לשוחח בטלפון כדי לחשוב ביחד על דרכי פתרון.
תודה,
אילן ליבנה
